Bienvenue au centre socio-culturel de Cozes.<br />
Ce formulaire va vous permettre d' enregistrer les données suivantes:<br />
<strong>Veuillez remplir soigneusement tous les champs, puis cliquez sur valider.</strong>
<br />
<form action="5.php" method="post">
 <table>
 <tr>
 <td style="width:450px;border:solid 1px black">Nom :</td>
 <td>
 <input type="text" name="nom" 
 value="">
 </td>
 </tr>
 <tr>
 <td style="border:solid 1px blue">Prénom :</td>
 <td>
 <input type="text" name="prenom" 
 value="">
 </td>
 </tr>
  <tr>
 <td style="border:solid 1px orange">Adresse :</td>
 <td>
 <input type="text"name="adresse" 
 value="">
 </td>
 </tr>
 <tr>
 <td style="border:solid 1px purple">Telephone :</td>
 <td>
 <input type="text" name="tel" 
 value="">
 </td>
 </tr>
  <td style="border:solid 1px green>Adresse E-mail :</td>
 <td>
 <input type="text" name="mail" 
 value="">
 </td>
 </tr>

 </tr>
 <tr><td>////////////////////////</td></tr>
   <td>INSCRIPTION PAYEE :</td>
 <td>
 <input type="text" name="inscri" 
 value="">
 </td>
 </tr>
  <tr><td>////////////////////////</td></tr>
   <td>Total vente :</td>
 <td>
 <input type="text" name="ttventes" 
 value="">
 </td>
 </tr>
    <td>Reversements :</td>
 <td>
 <input type="text" name="reverse" 
 value="">
 </td>
 </tr>
     <td>Total achat :</td>
 <td>
 <input type="text" name="achats" 
 value="">
 </td>
 </tr>
     <td>Solde à regler :</td>
 <td>
 <input type="text" name="solde" 
 value="">
 </td>
 </tr>
 </table>
<br />
  <table> <td>Récupération le : Lundi 18 Avril 2011 entre : 9h et 13h
Nous déclinons toute responsabilité en cas de perte ou de vol.<br />
Les sommes et affaires non récupérées à la date indiquée ci dessus, resteront acquises
au Centre Socio-Culturel.
</td></table>
<table border="5" width="700px">
    <thead align="right" style="font-family:monaco; color:blue">
    <tr><!-- head -->
        <td>NUMERO</td>
        <td>DESCRIPTIF</td>
        <td>TAILLE</td>
        <td>PRIX DEPART</td>
        <td>PRIX VENTE</td>
    </tr>
    </thead>
    <tbody align="center" style="font-family:courier">
    <tr>
        <td>1</td>
        <td><input type="text" name="D1" value=""></td>
        <td><input type="text" name="T1" value=""></td>
        <td><input type="text" name="PD1" value=""></td>
        <td><input type="text" name="PV1" value=""></td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 1 -->
        <td>2</td>
        <td><input type="text" name="D2" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T2" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD2" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV2" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 2 -->
        <td>3</td>
        <td><input type="text" name="D3" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T3" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD3" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV3" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 3 -->
        <td>4</td>
        <td><input type="text" name="D4" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T4" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD4" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV4" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 4 -->
        <td>5</td>
        <td><input type="text" name="D5" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T5" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD5" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV5" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 5 -->
        <td>6</td>
        <td><input type="text" name="D6" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T6" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD6" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV6" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 6 -->
        <td>7</td>
        <td><input type="text" name="D7" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T7" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD7" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV7" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 7 -->
        <td>8</td>
        <td><input type="text" name="D8" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T8" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD8" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV8" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 8 -->
        <td>9</td>
        <td><input type="text" name="D9" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T9" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD9" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV9" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 9 -->
        <td>10</td>
        <td><input type="text" name="D10" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T10" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD10" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV10"  value=""></td>
    </tr>
	<tr>
        <td>11</td>
        <td><input type="text" name="D11" value=""></td>
        <td><input type="text" name="T11" value=""></td>
        <td><input type="text" name="PD11" value=""></td>
        <td><input type="text" name="PV11" value=""></td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 1 -->
        <td>12</td>
        <td><input type="text" name="D12" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T12" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD12" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV12" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 2 -->
        <td>13</td>
        <td><input type="text" name="D13" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T13" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD13" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV13" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 3 -->
        <td>14</td>
        <td><input type="text" name="D14" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T14" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD14" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV14" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 4 -->
        <td>15</td>
        <td><input type="text" name="D15" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T15" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD15" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV15" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 5 -->
        <td>16</td>
        <td><input type="text" name="D16" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T16" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD16" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV16" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 6 -->
        <td>17</td>
        <td><input type="text" name="D17" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T17" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD17" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV17" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 7 -->
        <td>18</td>
        <td><input type="text" name="D18" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T18" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD18" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV18" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 8 -->
        <td>19</td>
        <td><input type="text" name="D19" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T19" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD19" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV19" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 9 -->
        <td>20</td>
        <td><input type="text" name="D20" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T20" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD20" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV20"  value=""></td>
    </tr>
	<tr>
        <td>21</td>
        <td><input type="text" name="D21" value=""></td>
        <td><input type="text" name="T21" value=""></td>
        <td><input type="text" name="PD21" value=""></td>
        <td><input type="text" name="PV21" value=""></td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 1 -->
        <td>22</td>
        <td><input type="text" name="D22" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T22" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD22" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV22" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 2 -->
        <td>23</td>
        <td><input type="text" name="D23" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T23" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD23" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV23" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 3 -->
        <td>24</td>
        <td><input type="text" name="D24" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T24" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD24" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV24" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 4 -->
        <td>25</td>
        <td><input type="text" name="D25" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T25" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD25" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV25" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 5 -->
        <td>26</td>
        <td><input type="text" name="D26" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T26" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD26" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV26" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 6 -->
        <td>27</td>
        <td><input type="text" name="D27" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T27" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD27" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV27" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 7 -->
        <td>28</td>
        <td><input type="text" name="D28" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T28" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD28" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV28" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 8 -->
        <td>29</td>
        <td><input type="text" name="D29" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T29" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD29" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV29" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 9 -->
        <td>30</td>
        <td><input type="text" name="D30" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T30" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD30" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV30"  value=""></td>
    </tr>
		<tr>
        <td>31</td>
        <td><input type="text" name="D31" value=""></td>
        <td><input type="text" name="T31" value=""></td>
        <td><input type="text" name="PD31" value=""></td>
        <td><input type="text" name="PV31" value=""></td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 1 -->
        <td>32</td>
        <td><input type="text" name="D32" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T32" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD32" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV32" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 2 -->
        <td>33</td>
        <td><input type="text" name="D33" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T33" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD33" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV33" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 3 -->
        <td>34</td>
        <td><input type="text" name="D34" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T34" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD34" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV34" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 4 -->
        <td>35</td>
        <td><input type="text" name="D35" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T35" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD35" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV35" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 5 -->
        <td>36</td>
        <td><input type="text" name="D36" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T36" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD36" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV36" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 6 -->
        <td>37</td>
        <td><input type="text" name="D37" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T37" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD37" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV37" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 7 -->
        <td>38</td>
        <td><input type="text" name="D38" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T38" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD38" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV38" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 8 -->
        <td>39</td>
        <td><input type="text" name="D39" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T39" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD39" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV39" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 9 -->
        <td>40</td>
        <td><input type="text" name="D40" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T40" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD40" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV40"  value=""></td>
    </tr>
		<tr>
        <td>41</td>
        <td><input type="text" name="D41" value=""></td>
        <td><input type="text" name="T41" value=""></td>
        <td><input type="text" name="PD41" value=""></td>
        <td><input type="text" name="PV41" value=""></td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 42 -->
        <td>42</td>
        <td><input type="text" name="D42" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T42" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD42" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV42" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 43 -->
        <td>43</td>
        <td><input type="text" name="D43" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T43" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD43" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV43" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 44 -->
        <td>44</td>
        <td><input type="text" name="D44" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T44" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD44" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV44" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 45 -->
        <td>45</td>
        <td><input type="text" name="D45" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T45" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD45" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV45" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 46 -->
        <td>46</td>
        <td><input type="text" name="D46" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T46" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD46" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV46" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 47 -->
        <td>47</td>
        <td><input type="text" name="D47" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T47" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD47" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV47" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 48 -->
        <td>48</td>
        <td><input type="text" name="D48" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T48" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD48" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV48" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 49 -->
        <td>49</td>
        <td><input type="text" name="D49" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T49" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD49" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV49" value=""> </td>
    </tr>
    <tr><!-- corps 9 -->
        <td>50</td>
        <td><input type="text" name="D50" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="T50" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PD50" value=""> </td>
        <td><input type="text" name="PV50"  value=""></td>
    </tr>
    </tbody>
    <tfoot align="left" style="font-style:italic; color:red">
    <tr>
        <td>CONCLUSION</td>
        <td><input type="text" name="CONCLUS1"  value=""></td>
        <td><input type="text" name="CONCLUS2"  value=""></td>
        <td><input type="text" name="CONCLUS3"  value=""></td>
        <td><input type="text" name="CONCLUS4"  value=""></td>
    </tr>
    </tfoot>
</table>


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<br /><br /><br /><span style="font-size: 12px"><i>(Programmation "Yves" centre socio-culturel Cozes.)</i>	</span><br />