Bienvenue au Centre Socio-Culturel du Canton de Cozes.<br />
<span style="color:blue">Ce formulaire va vous permettre de vous enregistrer à la randonnée du 25.juin.2011</span> <br />
<span style="color:red">ATTENTION : Fin des inscriptions le 11.juin.2011</span> <br />
Une fois le formulaire rempli, cliquez sur la touche "Valider" en bas de cette page !<br />
<strong>Veuillez remplir soigneusement tous les champs, avant de valider.</strong>
<br />
<form action="5.php" method="post">

 <table>
 <tr>
 <td style="width:450px;border:solid 1px black">Nom :</td>
 <td>
 <input type="text" name="nom" 
 value="">
 </td>
 </tr>
 <tr>
 <td style="border:solid 1px blue">Prénom :</td>
 <td>
 <input type="text" name="prenom" 
 value="">
 </td>
 </tr>
  <tr>
 <td style="border:solid 1px orange">Adresse :</td>
 <td>
 <input type="text"name="adresse" 
 value="">
 </td>
 </tr>
 <tr>
 <td style="border:solid 1px purple">Telephone :</td>
 <td>
 <input type="text" name="tel" 
 value="">
 </td>
 </tr>
  <td style="border:solid 1px green">Adresse E-mail :</td>
 <td>
 <input type="text" name="mail" 
 value="">
 </td>
 </tr>
 </table>
<br />
<table><tr>
<td>Nombre de participants (x 12 €uros) :</td></tr><tr><td><input type="text" name="D1" value=""></td></tr>
</table>Ce programme va calculé le montant de votre inscription quand vous auurez cliqué sur "valider".
<br />
 <input type="submit" value="Valider !">
 </form>
<br /><br /><br /><span style="font-size: 12px"><i>(Programmation "Yves" centre socio-culturel Cozes.)</i>	</span><br />